Кислородное голодание плода – это недостаток кислорода для ребенка, который находится внутриутробно. Причин возникновения этого состояния может быть много, так же как и последствий. Очень важно знать главные факторы риска этой патологии, чтобы контролировать все проявления и симптомы и вовремя их корректировать.
В хорошо известных экспериментах Уолтона и Хаммонда, в которых пересекались лошади Шетланд и Шире, жрецы были меньше при рождении, когда Шетландский пони был матерью, чем когда лошадь Шире была матерью 38. Поскольку генетический состав этих двух крестов был схожим, это подразумевало, что мать Шетландского языка ограничивала рост плода.
Мало что известно о генах, которые лежат в основе сердечно-сосудистой, метаболической и гормональной адаптации плода к недостаточному питанию. Гены, которые позволяют плоду успешно адаптироваться к недоеданию, вероятно, будут благоприятствовать естественному отбору, даже если они могут привести к заболеванию и преждевременной смерти в пост-репродуктивной жизни. Фундаментальная роль генетической информации заключается в том, чтобы клетка и организм могли поддерживать гомеостаз перед лицом изменений окружающей среды, то есть поддерживать внутриклеточные концентрации, необходимые для выживания, в то время как их распределение из внешних источников колеблется.
Статистика распространения кислородного голодания говорит о том, что эта патология встречается у более, чем 40% новорожденных деток. Осложнения кислородного голодания могут возникать сразу после рождения в виде асфиксии, что случается у 89% деток. В дальнейшем это может стать причиной смерти новорожденного. Что касается хронической гипоксии, то в 30% случаев врожденных пороков у малыша она является одним из главных этиологических факторов. У недоношенных деток кислородное голодание встречается очень часто и у 10 % деток может приводить к летальному исходу.
Общие генетические вариации приводят к разным людям в популяции, имеющей различную способность поддерживать гомеостаз по различным экологическим проблемам. В ответ на плохую доступность питательных веществ в матке некоторые плоды не смогут принимать соответствующие гомеостатические реакции и будут умирать; некоторые из них будут делать ответы, которые позволят продолжить рост с той же скоростью; другие будут делать гомеостатические ответы, которые обеспечат выживание, но темпы роста некоторых тканей и систем будут замедляться.
Эта последняя группа будет подвержена риску ишемической болезни сердца и других заболеваний во взрослой жизни. Влияние естественного отбора на гены, выраженные у плодов, может быть противопоставлено эффектами естественного отбора на гены, выраженные у матерей. Гены плода будут выбраны для увеличения передачи питательных веществ плоду, чтобы он увеличивался. Материнские гены будут выбраны для ограничения передачи плоду для защиты матери и обеспечения ее выживания и рождения ее детей, рожденных и нерожденных.
Основные причины кислородного голодания плода можно разделить на несколько групп.
Факторы риска можно выделить, исходя из причин:
Что лучше для плода, не должно быть лучше для его матери, или так кажется. Теория конфликта между родителями и детьми предполагает, что дети выбраны для того, чтобы требовать от родителей больше ресурсов, чем родители, которых они выбрали. Три набора генов имеют разные интересы: гены матери, гены плода, полученные от матери, и гены плода, полученные от отца. Если гены плода предъявляют чрезмерные требования к матери, это будет наносить ущерб способность матери передавать свои гены другому потомству.
Утверждается, что гены, полученные от отца, были отобраны для получения большего количества ресурсов из тканей матери, чем гены, полученные от матери 41. Конфликт между геномами матери и отца по сравнению с потребностями в питании, которые плод налагает на мать может объяснить, почему гены, полученные от одного родителя, могут «отпечатывать» или переопределять выражение, полученное от другого 42.
Патогенез развития кислородного голодания плода зависит от следующих факторов:
Интересный пример конфликта интересов между матерью и ребенком, хотя и не является генетическим конфликтом, исходит из размножающихся привычек южных слоновых тюленей 45. Они выходят на берег, чтобы размножаться на острове Южная Джорджия и питают своих щенков только из резервов жира и белка, хранящихся в их телах по прибытии на пляжи. Доля продовольственных запасов, доступных для щенков, может иметь решающее значение как для матери, так и для ребенка. Матери, которые расходуют большую долю на своих щенков, могут поставить под угрозу их выживание до следующего сезона размножения или уменьшить их последующий репродуктивный выход.
Недостаточность одного или нескольких из этих факторов ведет к ряду компенсаторных реакций:
Кислородная недостаточность - восходящий фактор патогенеза. Но дальше все зависит от продолжительности недостатка кислорода. Если недостаток временный, то усиления кровотока и других компенсаторных механизмов достаточно для того, чтобы на некоторое время нормализовать кровоток. Такой острый дефицит кислорода может пройти не замечено для плода.
С другой стороны, мелкие и тонкие щенки уменьшили шансы на выживание до размножающегося возраста. Производство мелких щенков малыми матерями может быть компромиссом между будущим репродуктивным успехом матери и выживанием щенка. Мужские щенки тяжелее при рождении, чем женщины, а самые маленькие материнские плоды из слонов рожают только женщин, что говорит о том, что они прерывают самцов щенков. Это может быть преимуществом, если они неспособны поднять мужского щенка до жизнеспособного размера, не ставя под угрозу их собственное выживание и репродуктивный успех.
Если кислородная недостаточность умеренная, но долговременная, то плод постепенно к ней приспосабливается.
В первую очередь происходит усиление процессов тканевого дыхания, повышение анаэробного гликолиза, эритропоэза, активизируется функция коры надпочечников. Сердечно-сосудистая система реагирует перераспределением крови с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов - так называемая "централизация кровообращения" (мозг, сердце). Это замедляет капиллярный кровоток паренхиматозных органов. Гипоксия мышц и внутренних органов ведет к накоплению лактата и возникновению метаболического ацидоза.
Когда животные размножаются до того, как они станут зрелыми, материнский-эмбриональный конфликт может быть усилен. Джеймс предположил, что в то время как гормональные реакции на беременность у взрослых женщин, похоже, направлены на оптимизацию потока питательных веществ к плоду, противоположность, по-видимому, возникает, когда девочки-подростки беременны 46. Парадоксально, что кормление молодых беременных подростков-ягнят приводит к избирательному питательные вещества для матери, которая процветает за счет плода.
Фетальное питание следует отличать от питания матери. Опыт голода показывает, что даже экстремальные ограничения при приеме пищи матери во время беременности оказывают лишь незначительное влияние на вес при рождении. Из этого нельзя сделать вывод, что рост плода не регулируется его питательными веществами. Скорее он предполагает, что потребление питательных веществ для матери во время беременности имеют относительно небольшое влияние на размер рождаемости, что может зависеть в большей степени от состояния питания матери до беременности - от оборота ее запасов белка и жирных кислот в мышцах и жирах.
Длительная и тяжелая гипоксия вызывает срыв механизмов компенсации (истощение коры надпочечников может привести к артериальной гипотензии и в дальнейшем к шоку).
Метаболический ацидоз ведет к увеличению проницаемости сосудистой стенки, что вместе с замедлением кровотока и увеличением концентрации приводит к сладж-эффекту и микротромбозу. Возникают диапедезные кровоизлияния (точечные и большие по размеру), отек головного мозга, гиповолемия, нарушения функции всех органов и систем.
Вес при рождении является грубым показателем роста плода: дети одного веса могут, например, быть короткими и жирными или длинными и тонкими, и могут быть заметно различны по размеру и структуре органа, физиологии и метаболизму. В следующих разделах описывается, что известно о влиянии материнского состава тела и диеты на размер родов, пропорции тела при рождении и рост плаценты.
Материальный размер матери до беременности является наиболее важным фактором, определяющим размер ее ребенка. Изменение формы тела во всем мире быстро меняется, что должно иметь глубокие последствия для роста плода. В то время как в западных странах многие женщины во всем мире большинство женщин с низкой массой тела по сравнению с их ростом хронически недоедали с детства. Женщины с низкой массой тела перед беременностью имеют маленьких детей 47-50.
Наиболее чувствительной к действию гипоксии является ЦНС, где наиболее слабо выражены защитные механизмы анаэробного гликолиза, поэтому гипоксия развивается раньше и интенсивнее. Нарушение метаболизма ионов, накопление токсических продуктов вызывает разрушение компонентов клеток, их некроз и гибель.
Патофизиологически развиваются два основных процесса - геморрагический инфаркт и развитие ишемии (лейкомаляция).
Мать хранит жир в первой половине беременности и мобилизует его во втором под влиянием гормона роста плаценты и других гормонов. Таким образом, она закладывает глюкозу для плода, переключаясь на жир в качестве своего первичного источника энергии. Наблюдения за увеличением веса у женщин с ожирением указывают на важность до беременности в определении веса при рождении. Те, кто получает небольшой вес во время беременности или даже теряют вес, по-прежнему имеют младенцев среднего или выше среднего веса 53 -57.
Известно, что различия в пропорциях жира в разных частях тела связаны с различиями в метаболизме и гормональном профиле. Например, осаждение жира на брюшной полости связано с резистентностью к инсулину и измененным балансом половых гормонов 58, а жир на разных участках тела вызывает различное количество эстрогена. Эффекты, которые гормональные и метаболические вариации, связанные с распределением жира в организме у плода, в значительной степени неизвестны.
Конечный результат зависит от тяжести и продолжительности гипоксии, а также от зрелости плода и новорожденного. Чем меньше зрелость ребенка - тем больше поражения организма. Немалую роль играют и травматические факторы во время родов, которые усиливают гемодинамические расстройства. гипоксию, даже физиологические роды являются травматичными.
В Европе матери во время беременности получают весом около 12 кг. Материнский компонент составляет в среднем 7 кг и содержит увеличение жиров, внеклеточной жидкости, матки и ткани груди. Запасы материнского жира около 3 кг в основном закладываются в течение первой половины беременности и обеспечивают запас энергии для плода на поздней стадии беременности. Половина этого увеличения обусловлена расширением объема плазмы, который вместе с падением периферического сопротивления и увеличением частоты сердечных сокращений приводит к увеличению сердечного выброса.
Острая гипоксия, которая начинается в родах, отличается от хронической. В силу скоротечности этой формы и патофизиологических процессов ведущую роль здесь играют немедленные рефлекторные реакции сердечно-сосудистой системы при минимальных обменных нарушениях. Однако при незрелости ребенка, влияние многочисленных неблагоприятных антенатальных факторов, длительной аноксии на определенном этапе, возникает срыв защитных реакций и резкое падение периферического давления. Коллапс, который развивается, сопровождается всеми патофизиологическими реакциями и при хронической гипоксии, ведет к гиповолемии.
В течение первого триместра сердечный выброс увеличивается на 40%. Объем плазмы увеличивается больше, если плод большой, и сердечно-сосудистые адаптации матери, которые определяют перфузию плаценты, являются важными детерминантами питания плода. Мы мало знаем о влиянии состава тела матери и его питания до беременности на эти приспособления 59. В западных странах, за исключением чрезвычайных обстоятельств, материнское недоедание во время беременности, что отражается на низком материальном увеличении веса, приводит лишь к умеренному снижению веса при рождении 60-63.
Симптомы кислородного голодания плода появляются еще во время беременности и родов и главные проявления этого следующие:
В случае диагностики внутриутробной гипоксии акушеры-гинекологи должны правильно определить тактику ведения родов для уменьшения гипоксического и травматического поражения ребенка.
Действительно, слабая взаимосвязь между приростом материнской массы при беременности и рождаемостью способствовала мифу о том, что в богатых популяциях питание мало влияет на рост плода 64. Этот миф возникает из-за неспособности понять важность состава материнского тела, который сам определил по питанию, неспособности отличить эмбриона от материнского питания и использование сырых показателей роста плода, таких как вес при рождении.
В течение последних 50 лет многочисленные исследования изучали, влияет ли качество диеты на беременную женщину на вес при рождении ребенка. Результаты были различными и противоречивыми. 65. Связь между потреблением калорий во время беременности и весом при рождении, полученным в обсервационных исследованиях и испытаниях, имеет разный размер и, как правило, меньше, чем ожидалось 66.
Первичное определение тяжести гипоксии и асфиксии новорожденного проводят всем новорожденным деткам по специальным критериям шкалы Апгар. Оценка проводится на первой и пятой минутах жизни ребенка и позволяет оценить степень адаптации новорожденного сразу после рождения. Это также дает возможность заподозрить о наличии симптомов кислородного голодания.
Голландская голодная зима длилась 5 месяцев, а ежедневные калорийные запасы упали ниже. Младенцы, подвергшиеся голоду в течение первой половины беременности, которые родились после того, как голод был отменен, имели нормальный вес при рождении. Во время осады около 1 миллиона жителей Ленинграда погибло от 4 миллионов человек. Почти 50% всех новорожденных, подвергшихся голоду во время второй половины беременности, весили менее 5 кг.
В некоторых исследованиях добавление диеты матери приводило к увеличению среднего веса при рождении, хотя и в целом небольшого размера. Одно исследование по добавлению белковых калорий среди слабо питающихся матерей в Нью-Йорке привело к падению среднего рождаемости вес 72. Этот неожиданный результат привел к повторному анализу всех зарегистрированных дополняющих испытаний 73. Было установлено, что добавки с низким процентом калорий в виде белка имеют повышенный вес при рождении, тогда как добавки с высокой плотностью белка уменьшают вес при рождении.
Первая минута определяет тяжесть внутриутробного гипоксического поражения плода.
Пятая минута определяет эффективность реанимационных мероприятий и тяжесть состояния новорожденного. При необходимости такую оценку проводят на десятой и пятнадцатой минуте.
Десятая минута определяет эффективность интенсивной терапии, в зависимости от адаптационных механизмов организма новорожденного.
Пятнадцатая минута определяет конечный результат и прогноз перенесенной гипоксии.
Так первичная оценка состояния ребенка позволяет определить тех деток, которые нуждаются в неотложной помощи.
Учитывая, что нарушения при кислородном голодании плода заключаются в вовлечении в процесс сосудов мозга, ликвора, то происходит нарушение гемоликвородинамики. Этот срок правомерен лишь в первые 7-10 дней жизни ребенка. В дальнейшем, при сохранении клинических проявлений перенесенной гипоксии, когда на первый план в патогенезе выступают повреждения нервных клеток, пользуются термином "анте, интра, перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза". Все это влияет на появление симптомов не только в первые минуты и дни жизни ребенка, но и уже на протяжении месяца.
Нервные клетки первыми страдают в условиях кислородного голодания плода. Поэтому первые признаки могут проявиться выраженными неврологическими нарушениями. Наиболее часто это характеризуется гипоксией мозга, что приводит к ишемии определенных участков коры головного мозга. Это проявляется синдромом гипервозбудимости или угнетения ребенка.
Симптомы, которые характерны для повышенной возбудимости ребенка могут возникать уже спустя несколько часов после рождения. Симптомы, которые может заметит мама отличаются от тех, которые может заметить доктор. Первые признаки могут быть в виде частого пронзительного крика ребенка, период сна у таких деток не занимает больше двадцати-тридцати минут. У малыша может трястись подбородок, может быть тремор рук и ног, когда он плачет. Синдром угнетения имеет немного противоположные признаки – ребенок часто спит, у него снижен тонус мышц, он лежит без активных движений ручками и ножками. Эти симптомы свидетельствуют о кислородном голодании плода, которое остро или хронически развивается и поражает центральную нервную систему. Но при поражении ЦНС на фоне кислородной недостаточности плода могут наблюдаться и другие симптомы.
Энциклопедия клинического акушерства – Дрангой М.Г. 2013
Акушерство. Учебное пособие – Дуда В.И. 2013
Особенности питания беременных и женщин в период лактации – Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. 2008
Инфекции в акушерстве и гинекологии – О.В. Макаров, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко – Практическое пособие. 2007
Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных – Шехтман М.М. – Практическое пособие. 2005
Лекарственные средства,применяемые в акушерстве и гинекологии – Кулаков В.И., Серов В.Н. – Практическое пособие. 2006
Внутриутробная гипоксия плода – это патология, при которой еще не рожденному ребенку не хватает кислорода в утробе матери. Давайте поговорим о признаках гипоксии, ее видах, методах диагностики и последствиях.
Нехватка кислорода может быть хронической и острой. Первая встречается чаще и является более благоприятной для матери и ребенка. Признаки гипоксии плода хронической – это различные патологии беременности и заболевания матери, которые могут провоцировать регулярную нехватку кислорода. Это заболевания дыхательной системы (к примеру, бронхиальная астма), курение, фетоплацентарная недостаточность, когда через плаценту к ребенку в кровоток не попадает достаточное количество питания и кислорода, железодефицитная анемия. Если по УЗИ ставят задержку внутриутробного развития в 2 недели и более, есть все основания ставить диагноз хроническая гипоксия плода и предложить лечение в стационаре. В стационаре обычно проводится профилактическое лечение для снятия тонуса матки (что должно пойти на пользу маточно-плацентарному кровообращению), в некоторых случаях применяются препараты, снижающие плотность крови и т. д. Это помогает несколько улучшить ситуацию с обменом кислорода. Если женщина курит, ей рекомендуется оставить эту вредную привычку. Если возникла вследствие хронического заболевания матери, проводится его лечение препаратами, безопасными для беременных женщин. Очень важно обеспечить будущей маме спокойную обстановку, правильный режим дня. Не лишним будет санаторное лечение.
Намного опаснее острая гипоксия плода, когда ребенок может погибнуть за считанные минуты. Такая патология может возникать на любом сроке беременности и в процессе родов. Причиной может стать тугое многократное обвитие пуповиной, узлы на пуповине, разрыв матки, отслойка плаценты и др. Если диагностируется острая нехватка кислорода, женщине проводят экстренную операцию кесарево сечение. В таких случаях каждая минута дорога, так как длительная приводит к смерти клеток головного мозга.
Более благоприятный исход, как правило, имеет гипоксия затяжная. Но из-за недостатка кислорода и питательных веществ ребенок может медленно развиваться и даже к моменту родов не быть жизнеспособным в естественных условиях. Таких слабых детей выхаживают в кювезах, с помощью современного медицинского оборудования.
Если с диагностикой острой нехватки кислорода обычно не возникает проблем, то о хронической можно длительное время не подозревать, особенно, если женщина не часто посещает гинеколога и не проходит УЗИ в рекомендованные сроки.
Узнать, достаточно ли ребенку кислорода, в порядке ли кровоток можно 3 способами.
1. Когда врач прослушивает с помощью акушерского стетоскопа сердцебиение ребенка через стенку матки. Врач обращает внимание на частоту сердцебиений. Если она ниже нормы – это признак патологии.
2. Более точно проследить сердечный ритм можно с помощью КТГ. Это что-то вроде ЭКГ, но только на нем исследуют сердцебиение плода.
3. С помощью допплерографии. Выполняется также, как обычное УЗИ. Исследуется кровоток в маточных артериях.
Кроме того, сама женщина должна следить за состояние своего ребенка. Это довольно легко сделать с того момента, как начинают ощущаться . За сутки малыш должен шевелиться не менее 10 раз. Причем увеличение числа шевелений – симптом менее опасный, чем уменьшение. Ребенок может шевелиться более активно, если женщина принимает неудобную позу, может таким образом реагировать на яркий свет и т. д. А меньше дети шевелятся обычно именно из-за недостатка кислорода.
Чтобы вовремя заметить патологию или удостовериться в хорошем самочувствии ребенка, нужно в рекомендованные сроки сдавать все анализы и проходить обследования. Помните, что внутриутробная гипоксия плода последствия может иметь довольно тяжелые. Но ее в большинстве случаев можно предупредить.
